Atul Gawande, Chirurg und Gesundheitsforscher, verbrachte seine Mittagspause wie so oft am Schreibtisch. Er aß sein Schinken-Käse-Sandwich und klickte sich dabei durch medizinische Artikel: Ein britischer Fallbericht über die erste implantierte Hüfte aus dem 3D- Drucker, eine kanadische Analyse zur wachsenden Anzahl von Kindern, die wegen verschluckter Magnete in die Notaufnahme kamen, und eine Studie aus Colorado, in der herausgefunden wurde, dass sich die Anzahl von schweren Verkehrsunfällen, in denen Marihuana im Spiel war, seit der Legalisierung der Droge verdoppelt habe. Was ihn an diesem Tag aber wirklich ins Stutzen gebracht hatte, war eine Studie an über einer Million Medicare[1] Patienten. Sie deutete darauf hin, dass ein riesiger Anteil der Versicherten eine medizinische Versorgung erhalten hatte, die schlichtweg überflüssig war.
Überdiagnostik
Die Wissenschaftler nannten es in ihrer Publikation „low-value care“, tatsächlich war es eine wertlose Versorgung. Es wurde untersucht, wie häufig Menschen einen von 26 Tests bzw. Behandlungen erhielten, die bereits als nutzlos oder sogar potenziell schädlich beschrieben worden sind. Dazu zählten zum Beispiel EEG-Messungen bei unkomplizierten Kopfschmerzen (Atul Gawande: Elektroenzephalografie dient der Diagnostik von Erkrankungen mit Kampfanfällen, nicht von Kopfschmerzen) oder Computertomografien (CT) bzw. Magnetresonanztomografien (MRT) bei Rückenschmerzpatienten ohne Anzeichen auf neurologische Probleme. In nur einem Jahr, berichteten die Forscher, bekamen 25 – 42% der Medicare-Patienten mindestens einen der 26 überflüssigen Tests oder Behandlungen verordnet.
Also nahm Gawande, der bereits zuvor über das Thema vermeidbare Kosten im Gesundheitswesen schrieb (Gawande, 2009), einen einfachen Check vor. Als Allgemeinchirurg mit Schwerpunkt auf Tumoren der Schilddrüse und anderen endokrinen Organen, begrüßte er an diesem Tag in seiner Sprechstunde acht neue Patienten mit Bildaufnahmen und Arztbriefen, mit denen sich die komplette medizinische Vorgeschichte rekonstruieren ließ. Ein Patient kam mit einer Hernie, einer weiterer wegen einer Fettgeschwulst im Arm und der dritte Patient konsultierte Atul Gawande wegen einer hormonproduzierenden Masse in der Brust. Fünf weitere Patienten kamen mit Schilddrüsenkrebs.
Zu seiner Überraschung stellte sich heraus, dass sieben von diesen acht Patienten bereits eine nutzlose Versorgung erhalten hatten. Bei zwei Patienten waren kostenintensive diagnostische Tests durchgeführt worden, ohne ein Ergebnis zu liefern. Einer wurde ins MRT geschickt, nachdem durch eine Ultraschalluntersuchung und Biopsie eines Knotens im Nacken bereits Schilddrüsenkrebs nachgewiesen worden war (A.T.: ein MRT bildet Schilddrüsentumoren nicht annähernd so gut ab, wie es eine Ultraschallaufnahme tut, die der Patient aber bereits bekommen hatte). Ein anderer Patient erhielt eine neue, teure und in seinem Falle überflüssige genetische Testung. Ein dritter Patient wurde wegen einer Fettgeschwulst operiert, aber was auch immer der Chirurg entfernt hat, die Geschwulst hat der Patient immer noch. Vier weitere Patienten bekamen wegen chronischen Gelenkverschleißes eine Kniearthroskopie, die jedoch nachweislich nur bei bestimmten Verletzungen wie Meniskusläsion oder akuten Knorpelschäden sinnvoll ist.
Überdiagnose
Die Überdiagnostik bringt allerdings teilweise auch Ergebnisse: keine Fehldiagnosen – die fälschliche Diagnose einer Erkrankung. Sondern die korrekte Diagnose einer Krankheit, die die Person jedoch niemals beeinträchtigen wird. Überdiagnostik führt zur Überdiagnose. Wenn eine gesunde Population auf Krankheiten wie Krebs oder Koronarerkrankungen gescreent wird und diese Erkrankungen rechtzeitig erkannt werden, kann die frühzeitige Behandlung, bevor die Krankheiten gefährlich werden, viele Leben retten. So die Theorie – die Realität sieht jedoch anders aus: Das Krebsscreening über Mammographie, Ultraschall und Blutlabor hat das Erkennen von Brust-, Schilddrüsen und Prostatakrebs dramatisch ansteigen lassen. Es werden pro Jahr sehr viele Menschen mehr als je zuvor wegen dieser Krankheiten behandelt. Aber die assoziierten Todesfälle reduzierten sich nur kaum merkbar.
Nichtsdestotrotz ist es schwierig, nichts zu tun, wenn ein Patient mit einer auffälligen Gewebebiopsie kommt. So kam an diesem Nachmittag Mrs. E., eine Frau in den Fünzigern, in die Sprechstunde von Atul Gawande. In ihrer Schilddrüse wurde ein Knoten entdeckt. Ein anderer Chirurg entfernte ihn und schickte die Gewebeprobe in die Pathologie. Der Knoten war gutartig. Doch im umliegenden Gewebe wurde ein stecknadelkopfgroßes „Mikrokarzinom“ entdeckt, 5mm groß. Alles mit dem Wort „Karzinom“ ist alarmierend. „Karzinom“ bedeutet Krebs, egal wie „mikro“ es ist. Als der Chirurg Frau E. also erklärte, dass Krebs in ihrer Schilddrüse gefunden worden sei (A.T.: was nicht falsch war), glaubte sie, dieser hätte ihr Leben gerettet (A.T.: was so nicht ganz richtig war). Mehr als ein Drittel aller Menschen hat derartige winzige Krebsanlagen in ihrer Schilddrüse, aber weniger als einer von 100 000 Menschen stirbt jährlich an Schilddrüsenkrebs. Nur sehr selten entwickelt sich aus dem Mikrokarzinom ein gefährlicher invasiver Krebs.
Der behandelnde Arzt verordnete Frau E. regelmäßige Ultraschalluntersuchungen zur Überwachung der Schilddrüse. Sollte ein weiterer Knoten entdeckt werden, würde der Rest der Schilddrüse als Vorsichtsmaßnahme entfernt werden. Doch eine derartige Diagnose schürt Angst. Die Patientin wollte nicht mit der Gewissheit leben, dass eventuell ein Tumor in ihrem Körper wächst. So bat sie Atul Gawande, ihre Schilddrüse zu entfernen. Er erklärte seiner Patientin, dass das ein Eingriff war, der nicht durchgeführt werden müsse. Eine OP hat ein deutlich höheres Risiko, Schaden anzurichten, als es das Mikrokarzinom tun würde: Stimmbandlähmung, lebensbedrohliche Blutungen und eine lebenslange Hormonsubstitution, um nur einige (mögliche) Folgen zu nennen. Der Patientin erschien jedoch das Risiko, zu wenig zu tun, größer. Also operierte Atul Gawande die Patientin, die trotz postoperativer Blutungen und der Perspektive einer lebenslangen Medikamenteneinnahme ihm nach der OP erleichtert dankte – er hatte sie von ihrer Angst erlöst.
Gilbert Welch, Professor an der Dartmouth Medical School, ist Experte zum Thema „Überdiagnose“ und in seinem Buch „Weniger Medizin, mehr Gesundheit“ (Welch, 2015) erklärt er das Phänomen folgendermaßen: Krebszellen sind wie Kaninchen, die man fangen will, bevor sie dem Käfig entfliehen konnten. Aber es gibt Krebsarten, die sind wie Vögel – die aggressivsten Tumore, die bereits abgehoben haben, bevor sie entdeckt werden konnten; deshalb sterben immer noch Menschen an Krebs, obwohl er frühzeitig entdeckt worden ist. Viele Tumore sind aber eher wie Schildkröten. Sie wachsen langsam und gehen nirgendwo hin. Sie zu entfernen, macht keinen Unterschied.
Jede Krebsart hat eine unterschiedliche Rate an Kaninchen, Schildkröten und Vögeln, was die Geschichte sehr kompliziert macht. Ein aktuelles Review konkludiert, dass, abhängig von dem betroffenen Organ, zwischen 15 – 75% der gefundenen Tumore indolent sind – Schildkröten – die aufgehört haben zu wachsen oder zu langsam wachsen, um lebensbedrohlich zu sein. Zervikale und Dickdarmtumoren sind selten indolent; Screening und frühzeitige Behandlung reduzieren die Todesfälle durch diese Krebsarten bedeutend. Prostata- und Brustkrebs sind eher wie Schilddrüsenkrebs. Bildgebende Verfahren scheinen eine große Zahl an indolenten Krankheiten aufzudecken und relativ wenige „Kaninchen-Krebsarten“, die lebensbedrohlich, aber behandelbar sind.
Die Patientin Mrs. E. hatte einen solchen „Schildkröten-Tumor“. Atul Gawande ist der Meinung, es wäre besser gewesen, wenn die Schilddrüse niemals biopsiert worden wäre, denn nachdem eine Auffälligkeit entdeckt worden ist, konnte Mrs. E. sich nicht vorstellen, diese Anomalie nur zu beobachten. Sie wollte die Operation.
Dabei hat fast jeder Mensch einen kleinen Knoten oder Fleck, der nicht zu 100% erklärt werden kann. Einen Laborwert, der leicht vom Normbereich abweicht. Die immer sensibler werdenden Technologien decken mehr und mehr Abnormalitäten auf – die aktuell oft keine Beschwerden verursachen und dies vielleicht auch niemals tun werden. Und Ärzte versuchen, ebendiese Probleme zu beheben, oft auf Wunsch der Patienten und oft auch, weil Ärzte dafür bezahlt werden, mehr zu tun, nicht weniger. Außerdem haben Ärzte mehr Angst davor, zu wenig zu tun als zu viel. Denn es bleiben die Tests und Scans im Gedächtnis, die NICHT angeordnet worden sind – oft für Jahre. Und die Patienten fühlen das gleiche: Sie sind dankbar für zusätzliche Tests, die unter „gründlicher Untersuchung“ verbucht werden. Am Ende bleibt die politische Frage: Sollen Überdiagnostik und Überdiagnosen, daraus resultierende überflüssige, teure und riskante Eingriffe und Therapien in Kauf genommen werden, damit Ärzte und Patienten ruhiger schlafen können? Bislang kann glücklicherweise der Patient seine ganz individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung treffen, im Idealfall nach Aufklärung durch seinen objektiven Therapeuten.
[1] Medicare: bundesstaatliche Krankenversicherung in den USA für ältere und behinderte Bürger
Referenzen:
Gawande, A. (2015) Overkill The New Yorker – Annals of Health Care May 11, 2015 Issue (online verfügbar unter: http://www.newyorker.com/magazine/2015/05/11/overkill-atul-gawande , Zugriff am 18.08.2016)
Gawande, A. (2009) The Cost Conundrum. The New Yorker – Annals of Medicine June 1, 2009 Issue (online verfügbar unter: http://www.newyorker.com/magazine/2009/06/01/the-cost-conundrum , Zugriff am 18.08.2016)
Welch, G. (2015) Less Medicine, More Health: 7 Assumptions That Drive Too Much Medical Care Boston: Beacon Press